致人保健康“好医保”：
上联：说不赔就不赔，能赔也不赔
下联：说你赔就得赔，不赔也得赔
横批：你敢不赔？！
——我家葛大爷
（点此浏览葛大爷战绩）
最近又打了一个官司，还是和好医保的。就是前几个月朋友圈转疯的那个“子宫肌瘤”拒赔“乳腺癌”案。
坦率说，客户确实在投保时没有如实告知，但是，我们认为没有如实告知的内容不影响承保决定，要求保险人恢复合同有效性并履行保险责任。
近日，本案以调解结案：保险人按照合同履行保险责任、合同继续有效，也不影响合同的有效性。（虽是调解，但已履行了我们的诉请）
简言之：核保做出一个影响承保决定、提高费率的核保决定，并不能拍脑子决定，也不能迷信再保公司的核保手册，而是需要有依据支撑，如果客户能够提供不影响承保或提高费率依据，不好意思，即使不如实告知，也得承保、赔付。毕竟《保险法》第十六条第二款是这样写的：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”
试着走“好医保”，对于子宫肌瘤的智能核保决定是除外起步，但鉴于我们明确举证了“不影响承保决定”，保险人就他们的能力而言自知胜诉无望，同意了我们的诉请：赔付、合同恢复有效（标准体）。客户已于近日与保险人签署了和解协议，将不日给付保险金，因此，我们将相关诉状及裁定书分享给各位伙伴。
当然，理赔纠纷折腾下来，都非常累。因此，在开始之间，我强烈建议你阅读理赔纠纷是一种什么样的体验。而且坦率说，这个案子要落到我手里来抗辩，客户赢不了。
起诉状
原告：*，女，*年*月*日生，汉族，住*，身份证号：*
原告委托代理人：王超，男，*生，汉族，住*，身份证：*
原告委托代理人：罗*，男，男，*生，汉族，住*，身份证：*
备注：原告委托代理人为理赔纠纷解决服务团队成员。
被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市南山区科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。
法定代表人：王彤
诉讼请求：
1、判令被告按保险合同约定赔偿原告住院期间产生的……损失共计*元。
2、判令被告按照请求1进行赔付后，宣告保单号为*、*的保险合同有效，并继续按照原告与被告签署的保险合同条款2.2.2项之约定，维持保险合同有效性并按照保险合同之约定保证续保。
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
年3月19日，原告经互联网平台购买中国人民健康保险有限公司健康金福悠享保个人医疗保险（款）并于当日完成缴费承保，同日收到电子保单合同，保单号为*，且原告按照合同订立时的缴费方式约定通过月缴方式持续缴费至被告单方面解除保险合同之时。被告单方面解除保险合同后，至今原告无法通过正常缴费方式持续缴纳保险费。
原告于年3月10日因乳腺肿块入*医院治疗并确诊为乳腺癌，在*医院进行化疗治疗后因需要进一步治疗，于年6月22日和年7月21日先后两次入住*医院。年7月8日，原告向被告提起理赔申请，被告以原告于年12月23日在*体检中心检查发现子宫肌瘤，违反健康告知第2条为由，不予进行理赔赔付，并解除合同退回全额保费。
原告认为，被告此次拒赔行为违反了《保险法》第十六条相关规定，被告提供的拒赔理由不足以认定原告违反健康告知，故应按照保险责任规定承担相应的赔付责任并按照保险合同约定保证续保。
理由如下：
1、根据《保险法》第十六条的规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”现被告提供的理赔通知书中写明全额退还保费，说明被告已经认定投保人是因重大过失未履行如实告知义务。对于重大过失不如实告知，如果投保前不如实告知事项与保险事故并不相关，被告应当予以赔付。
2、按照《保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”被告解除合同的前提是原告不如实告知事项足以影响被告决定是否承保或者提高保险费率，被告获取的资料显示客户年12月23日体检发现子宫肌瘤，本次原告年3月12日因乳腺癌就医，被告也已经取得原告的相关住院病历和体检报告，根据体检报告当中显示，关于子宫肌瘤这一部分身体异常未有明显变化，说明子宫肌瘤控制良好，未发生恶化。也即，原告的子宫肌瘤事实及状态不足以影响被告的相关承保或提高保险费率。所以，原告解除保险合同的理由不成立。
争议焦点：
1、即使原告存在不如实告知的事实，其性质属于“重大过失不如实告知”。
根据《保险法》第十六条第二、四款的规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
本案被告退还保险费的行为显示，假若原告存在不如实告知的事实，被告认为原告属于“重大过失不如实告知”的范畴，从常识看，子宫肌瘤与乳腺癌分属两个不同器官，对乳腺癌的发生显然不存在严重影响，因此被告应当承担赔偿责任。
2、投保问询“肿瘤”系概括性告知，“子宫肌瘤”不属于原告告知义务的范畴。
依据《保险法》司法解释二第六条第二款的规定：“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”
保险人就被保险人“肿瘤”认定不如实告知，子宫肌瘤是一个非常普遍的妇科疾病，根据人民卫生出版社第九版《妇产科学》教材第页中关于子宫肌瘤的发病率统计，30岁以上女性患病率达到20%以上。肿瘤的概念范围较为宽泛，普通人观念中的肿瘤是指对身体造成较大影响，治疗费用花费大，医院做治疗的重大疾病，保险人问询并未就“肿瘤”具体包含哪些疾病进行明确的问询，如：脑肿瘤、肺肿瘤、肝肿瘤等等。同理，关于子宫肌瘤，保险公司也未做具体内容的问询说明，应属于投保单询问表中所列的概括性条款，扩大了投保人的义务，对于相关问询，也并非投保人告知义务的范畴。由此，投保人即原告不存在不如实告知的事实，保险人无权解除合同且应当承担赔付责任。
3、即使存在不如实告知，不如实告知的内容不影响承保决定，依照《保险法》，只有影响承保决定的事实，保险人方有权解除合同。
备注：这一段最难，也最体现一位核保核赔的技术水平。简单的逻辑说：我们列举了子宫肌瘤的治疗方式，及客户的现状，结合保险责任论证了客户从现有资料看，不会发生保险事故，因此也不会影响承保决定。这一部分，需要逐案考虑，不能照搬照抄（也就是说，其它子宫肌瘤不能照搬我们的论述）。另外，要着重提示的是，虽然本案标准体承保，如果属于责任免除的“既往症”，保险人仍然可以拒赔。
3.1子宫肌瘤的诊治标准和手段
原告投保的险种为住院医疗保险，根据合同约定的保险责任为赔付住院期间的合理且必须的治疗费用。经查，子宫肌瘤临床上的治疗手段通常为手术治疗或者药物治疗。根据人民卫生出版社根据第九版《妇产科学》教材第页中关于子宫肌瘤的诊治标准和《中华妇产科杂志》年12月第52卷第12期中关于《子宫肌瘤诊治专家组共识》资料显示，药物治疗或者手术治疗至少需要满足适应症标准的其中一个条件才能实施治疗。
根据子宫肌瘤诊治专家共识资料显示：
A.子宫肌瘤手术治疗适应证为：
（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；
（2）子宫肌瘤合并不孕；
（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；
（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。
B.子宫肌瘤药物治疗适应证为：
（1）子宫肌瘤导致月经过多贫血和压迫症状，不愿手术者；
（2）子宫肌瘤剔除术或子宫切除术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积，为手术治疗做准备；
（3）子宫肌瘤患者孕前可使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠做准备；
（4）多发性子宫肌瘤剔除术后，预防肌瘤近期复发；
（5）有手术治疗禁忌证者。
根据子宫肌瘤诊治专家组共识资料显示，药物治疗通常采用服用激素避孕药、氨甲环酸、非甾体类抗炎药和米非司酮等，治疗手段均为自行带药回家服用，无需住院治疗。
根据子宫肌瘤诊治专家组共识资料显示，手术治疗通常采用腹腔镜或者开腹手术，需要患者入院后施行麻醉治疗。
上述资料，以《妇产科学》教材为例，为国内权威医学教材，自年首版以来多次更新，至年12月已累计印刷87版次，《子宫肌瘤诊治专家组共识》也是疾病专家的共识，非一家之言，具有权威性、可靠性。
3.2原告子宫肌瘤达不到住院治疗标准
在绝大多数情况下，子宫肌瘤不需要住院治疗。根据第九版《妇产科学》教材第页第三十章“子宫肌瘤”开篇论述：无症状者一般不需要治疗，症状轻、近绝经年龄者可采用非手术治疗。
原告在年体格检查发现的子宫肌瘤大小只有15mm×18mm，无贫血、无压迫泌尿系统器官、也无孕产和妊娠等情况，对照子宫肌瘤诊治专家组共识资料适应症诊治标准，不难发现原告年体格检查发现的子宫肌瘤，既不满足药物治疗的诊治条件，也未达到手术治疗的标准，更加不具备住院手术的条件，因此原告的子宫肌瘤并不符合子宫肌瘤专家组共识资料和第九版《妇产科学》教材第页中关于子宫肌瘤治疗的条件，不能入院进行治疗，进而也就无法产生合理且必须的住院治疗费用，触发保险责任。如果不符合子宫肌瘤入院条件强行住院治疗，一方面医生难以接受，另一方面被告也有权拒绝赔付相关治疗费用。
3.3原告子宫肌瘤难以达到保险责任的“合理且必须”要件
根据《中国人民健康保险股份有限公司健康金福悠享保个人医疗保险（款）条款》第2.5条“保险责任”第三款“一般医疗保险责任”第一项“住院医疗费用保险金”的约定：被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必须的住院医疗费用，本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照约定比例给付住院医疗费用保险金。
根据原告在年投保后的体格检查报告资料显示子宫肌瘤的大小为33mm×32mm，对比年子宫肌瘤的大小，可见原告子宫肌瘤病情进展非常缓慢，经过8年的发展变化后也未达到药物和手术治疗的相关标准，同时考虑到客户的年龄，已近绝经年龄，也显然已经过了孕产年龄，更未有孕产计划，不会因为孕产进一步加重病情。因此，原告的子宫肌瘤也不会产生保险责任中合理且必须的治疗费用。
原告的子宫肌瘤疾病进展缓慢，经过8年的变化也未能达到手术适应症治疗的标准之一，综合原告的实际情况，不会产生住院治疗合理且必须的费用，也就不会触发原告与被告所签订保险合同的保险责任，所以我们认为被告并无依据证明原告未告知年体格检查发现子宫肌瘤的情况将影响承保决定。
根据保险法第十六条第二款的规定，原告未告知的子宫肌瘤事项不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，因此被告不得解除保险合同。
综上所述，为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如诉请。
此致
广州市海珠区人民法院
附：本起诉状副本2份
起诉人(签名)***
年月日
附：递交的证据清单：
1、被告通过“支付宝”软件出具的拒赔通知一份；
2、原告保险单副本一份；
3、原告病史资料，包括：
1）年12月和年8月的体检报告；
2）本次因乳腺癌就诊的相关病史资料及就诊收费凭证；
4、《妇产科学》相关页面副本，包括：
1）版权页；
2）子宫肌瘤相关页面；
5、《子宫肌瘤诊治专家组共识》副本一份；
6、《中国人民健康保险股份有限公司健康金福悠享保个人医疗保险（款）条款》副本一份。
调解书影像件
目前保单已复效：
硬广
由复旦法医系毕业、深耕保险、互助行业十余年的医学专家，担任近十年寿险公司总部理赔负责人的法律专家，及本人，一起组成的“知识星球”。我们为诸位伙伴提供这些价值：
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