TUhjnbcbe - 2022/1/2 22:04:00
一、[金华方解]白虎加人参汤由知母、石膏、甘草、梗米、人参组成,有清热、益气、生津之功,用于阳明气分热盛。人参,味甘微苦,其性温,其功能大补元气,养心安神,补脾益肺,是补虚济弱之良药。温病系因感受温热、温毒、湿热等病邪而发生的多种急性热病的总称,其病多起自上焦,盛于中焦，伤及下焦,该病每以热盛为特点，最易化燥伤阴,治疗初期宜辛凉解表,中期宜清泄实热,后期拟滋养阴液为大法变通。于此,人参何宜?吴鞠通之《温病条辨》示上、中、下焦之病证巧用白虎加人参于关键时刻,确起沉疴霍然,昭示后学。病起上焦用白虎加人参,意在扶正驱邪。“凡病温者,始于上焦,在手太阴”而“木阴风温、温热、温疫、冬温韧起....但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”。对“太阴温病,脉浮洪,舌*,渴甚,大汗,面赤,恶热者”,是邪在肺经气分,将有传人中焦阳明之趋势,邪趋深人一层，但正气尚强,当以“辛凉重剂白虎汤主之”清解热邪达热出表。若“太阴温病.脉浮大芤,汗大出,微喘，甚至鼻孔扇者”,系热盛阴伤，正虚不支之象,故予“白虎加人参汤主之”。以人参固护正气，以期扶正驱邪，“脉若散大者”系正不胜邪，正虚欲脱之象,故倍加人参,急于扶正救脱,解热驱邪,"形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名日暑温,在手太阴”白虎汤主之,以清热解暑。“脉芤甚者"示暑伤气阴,故以“白虎加人参汤”以补益气阴,扶正清暑。邪盛中焦用白虎加人参，旨在祛邪扶正。风温、温热、温疫、温毒、冬温等病,“面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老*,甚则黑有芒刺,但恶热，不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也”。若脉浮洪甚,是热甚于阳明之经证，当以白虎汤清阳明经热。“脉沉数有力,甚则脉体反小而实者”,是热结阳明之腑证,非以承气汤通腑泻热不可。此或清或下皆为邪人中焦之正治法。若温病下后，“脉洪而芤者”,是邪热人于阳明,气阴两伤之证，故当以白虎加人参汤方治之。用白虎汤清热保津,人参补盏气阴,使邪热祛,气阴复。着阳明温病.....应下失下,正虚不能运药者”,系邪热伤津耗气,津亏气馁,药力不达之证，治予新加*龙汤,以硝*泻热逐邪;人参扶正气;生地、玄参、麦门冬补津液，使邪去正气渐复。可见中焦证用人参旨在特定气分证候阶段使邪祛而正气得以扶持,不致于随邪而陷下虚脱。邪入下焦用白虎加人参,取在固脱扶正。邪入下焦之时,阴液耗伤已为主要矛盾,故养阴复脉已是当务之急，故“风温、温热、温疫、温毒、冬温.邪在阳明久羁。或已下.或未下....脉虚大,手足心热甚于手足背者”。系阴液过度耗伤的表现,其“邪热深人，或在少阴,或在厥阴”,均宜复脉汤滋补肝肾,养阴复脉,是为下焦证治疗之常法。而至“温病七、八日以后,脉虚数,舌绛苔少.下利日数十行.完谷不化”。则为肾虚火衰,脾阳下陷之证,故以桃花粥用人参,甘温培补，固脱扶脾。若暑邪人于下焦,或在少阴,或在厥阴,已是邪热大衰,肝肾之阴大伤,故以连梅汤酸甘化阴滋养肝肾,并清泄余热。然对“暑邪久热,寝不安,食不甘,神志不清。阴液元气两伤者”当以麦冬、地*养阴液,人参固元气复神明。温病有邪在上、中、下三焦之不同,治疗亦有清解、滋养之区别。若邪在上焦气分,热盛伤阴,正气不支,可于清解方白虎汤中加人参为治,以扶助正气，透热达表;若邪在中焦,邪盛正虚，则加人参于清或泻之方中,以期邪祛正复;邪入下焦,无论在少阴或厥阴,凡阴亏气脱之证,皆可于滋养剂中加人参,收扶正保元固脱之效。此法皆为后学之准绳,临证当仔细辨用,不致误补。二、[张学海方解]白虎加人参汤来源于《伤寒论》,张仲景以之治疗阳明热盛津伤之大热、大汗、大渴、脉洪大之四大症。而将该方应用于食管癌放疗的辅助治疗,是受到清末张锡纯(以下简称张氏)对诎方的理解及应用的启发。张氏一生中使用白虎汤治疗危急重证者不计其数,《医学衷中参西录》对白虎汤的论述亦最多,这些都根源于张氏对白虎汤的深刻理解,尤其是对白虎汤之君药一石膏,张氏颇多自己的体会与创见。故世人称之为“张石膏”，以誉其临床上运用石膏之妙。白虎汤中,重用石膏为君,取其辛凉之性,质重气轻,不但长于清热，且善排挤内蕴之热,息息自毛孔达出。用知母之凉润燥阴，既可佐石膏以清热，更可防阳明热久者耗伤真阴。甘草甘缓之性,能逗留石膏之寒凉不至下趋。用粳米者,取其汁浆浓郁,能调石膏金石之药,使之与胃相宜。张氏评此方曰:“药止四味,而若此相助为理,俾猛悍之剂归于和平.任人放胆用之,以挽回人命于垂危之际,真无尚之良方也。”张氏认为,世医之所以不敢放胆运用白虎汤者,实因其未明石膏之性故也。张氏根据《神农本草经》及《名医别录》对石膏之论述，以及自己在临床中的体会,对石膏药性及功用进行了深刻的论述。《本经》谓石膏气味辛,微寒,无毒。主治中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不能息,腹中坚痛,产乳,金疮。《别录》谓石膏除时气头痛身热,三焦大热,肠胃中结气,解肌发汗,止消渴烦逆.腹胀暴气喘息.咽痛.亦可作浴汤。故张氏认为:石膏为微寒之剂,非后世所言之大来,故白虎汤用至一斤。而吴鞠通曾用之治痰饮上泛作喘,服至百斤而脾胃不伤。至其功用，张氏宗两家之言,认为石膏性善发表,解肌热而发汗,清热生津，除阳明腑实已实及热毒结聚之证。尤其其微寒之性,《本经》谓其主产乳，而《金匮)竹皮大丸主治妇人产后,乳中虚,烦乱呕逆之证,故张氏认为石膏可用以治疗产后之寒温实热证。世人多以白虎汤治疗阳明经证唯张氏认为白虎汤可治疗阳明经热传腑之证。尤其用其治疗阳明腑实大便难者,认为若经热未解,而腑实已成，早用诸承气汤，则易引起其他变证，或下后不解,故《伤寒论》诸般叮嘱大承气汤之适应证,且即使其证已现，亦须选用小承气微微试之,"转矢气"后,方可用之。而张氏根据《本经》石膏治疗腹中坚痛之说，认为用白虎汤治寒温证初见阳明腑实者,既可通下大便,又可清除阳明在经之热,无下后不解之虞,又无下早变生他证之弊。《伤寒论》中白虎汤加人参的原因主要在于“渴”证。渴,一者说明阴津损伤,一者说明元气损伤,不能上承津液于口。张氏认为人参加于白虎汤中,不仅能于邪热炽盛之时立复其真阴,更能扶助元气,使之蒸腾津液上承于口而解渴。而且人参与石膏相伍,不仅能止渴,其补益之力与石膏凉散之力互相化合,使其凉散之力旋转于脏腑之间，以搜剔深人之邪，使之尽净无遗。故于临床，张氏用白虎加人参汤者多而单用白虎汤者少。他认为除渴而外，凡见其人脉数或弦硬,或年龄较高,或在劳心劳力之余,或其人身体素弱者,用白虎汤时,皆宜加人参。张氏对白虎汤的认识可归纳为以下几个方面:如若辨证准确,应用得当，加之白虎加人参汤的精当配伍,无大寒伤胃之弊,可用于年高体弱之人;白虎汤不仅可用于阳明经证，尚可用于阳明经热传腑已现阳明腑实之证,即白虎汤及白虎加人参汤有通畅腑气,通下大便之功;白虎加人参汤一方面可以养阴生津以止渴,另一方面亦可通过充养元气,蒸腾津液上承于口而解渴;不仅见“渴”症时用白虎汤需加人参,凡年高体弱及见其他阴伤之证者用之皆需加人参。根据以上认识,认为白虎加人参汤应用于食管癌放疗后的辅助治疗是极为合理的。一方面石膏大清肺胃之热,减少射线造成局部瘀热成毒的现象;石膏与知母相合,清肺胃之热,降肺胃之气，化肺中之痰，可防痰热之互结而消除食管癌之病因及防止肺炎等症的出现;另外石膏之辛润与知母之苦润相合,以生热所耗之阴而治咽喉、食管之燥热。正如张氏所言,石膏与知母相合,尚可清大肠之热，通大肠之气而治大便干结;人参为佐,一者升脾气,助运化，以资生化之源;再者补元气，蒸津液使之布达于食管及大肠,则可止渴及通便;甘草、粳米为使,调和诸药,合和胃气。在治疗过程中,我们常于该方中加入代赭石-一味，此亦本张氏之意。代赭石含有金气而兼重坠之力,故最善平肝、降胃、镇冲,与人参相伍,可以制约人参补升之性。用人参补气,因其有升浮之性,反能助上逆之气,因此不利于食管癌胃气不降之证。但有代赭石以镇之,则可使其补益之力下行以至涌泉。因此张锡纯制参赭培气汤以治噎嗝(即食管癌)。由于食管癌病人多进食困难,尤其是出现放射性食管炎时,即使流质饮食,亦极难下咽。因此,在服药时,常让病人煎汤后代茶饮,或含漱,这样一方面不致因大量喝药后引起病人疼痛加重或致呕吐,亦可使药力逗留于局部,在局部发挥作用。尽管起效稍慢,但坚持服用却可明显改变症状。对于症状明显,尤其是大便不通的患者,可采用煎汤灌肠的方法,使药物通过肠黏膜的吸收发挥作用，且可直接通畅腑气,从而帮助肺、胃之气的肃降。三、[胡希恕方解]本方即白虎汤再加人参。因原是白虎汤,热盛津液耗损较甚,以至渴欲饮水，故加人参安中养胃以滋液。许多人每以本方治渴,其功效多归功于石膏,后世本草亦多谓石膏治渴,这种看法不十分确切,不符合《伤寒论》的本意。试观白虎汤各条,只见口不仁,无一渴证。而白虎加人参各条,无一不渴者，可见治渴不在石膏而在人参。胃为水谷之海、营卫之源,人参补中益气,为治津枯而渴要药。至于石膏,功在除热,口舌干燥为其应用的主要症状。[刘二*方解]刘氏运用白虎加人参汤治疗各种心律失常疗效显著。心律失常见于各种心血管疾病,可影响血液循环,诱发和加重心功能不全，甚者可致死亡。多数医家经临床研究认为其主要病机是心气不能主血脉,血脉运行失畅所致,辨证分型为气血不足、阴阳两虚、气滞血瘀、痰热瘀阻等，常用方为炙甘草汤、生脉饮、栝楼薤白白酒汤、温胆汤、血府逐瘀汤等。本病虚实夹杂、寒热错杂病情反复的特点,认为气阴不足、心络闭阻、虚火内扰是本病的基本病机,养心阴、补心气、通心络、除心烦、定惊悸为本病的基本治则。白虎加人参汤出自张仲景之《伤寒论》,历代医家都认为本方专于治疗发热性疾病，尚无人论及本方治疗心悸类疾病。“口燥渴、心烦、背恶寒时时恶风、汗出”等症状也多见于心律失常患者,且心律失常与白虎加人参汤所治阳明经热病的病机基本相同,均为气阴不足。其区别在于,一用白虎汤清热解肌敛汗以救阳明气血,一用白虎汤清热除烦敛汗以救心阴。从方剂上看,方中人参合炙甘草大补元气，既能用于阳明气血不足,又可用于心之气血不足,故收佳效。白虎加人参汤加减是由生石膏30g,知母10g,生山药15g,炙甘草6g,赤芍、*参各15g,珍珠母30g,甘松6g组成。若快速性心律失常加苦参、生地各15g;慢速性心律失常加麻*6g,制附子9g,细辛3~15g;失眠加炒枣仁15g,远志10g,夜交藤30g;高血压患者加生龙牡、葛根各30g;心悸口干加山萸肉、麦冬各30g,五味子10g;舌苔白腻或*腻者可以合用温胆汤或栝楼薤白白酒汤。白虎汤具有清热解肌,敛汗除烦的功效,方中知母味苦性寒,合用甘凉之生石膏却能止汗出、清虚热、滋阴津。实验研究发现,知母虽不能直接改善心功能，但能显著降低心率，其药理效应与β阻滞剂美托洛尔相似。在治疗心律失常时使用白虎汤可以达到清热除烦以宁心安神,解肌敛汗以救心之液、养心之阴的目的,对于心律失常表现的心动悸、烦躁、自汗等症状具有明显缓解作用;加用人参(可以改为*参或沙参)能够温阳益阴,强心定悸,改善气短乏力、背恶风寒等症状。现代医学研究发现,人参皂甙对缺血性心律失常、缺血再灌注心律失常、早搏、心动过速、心室颤动、心室扑动与室性停搏等多种心律失常均有明显的保护作用。诸药合用,可以大补元气,滋阴止汗。配以赤芍凉血活血通心络,甘松醒脾和胃理气机,珍珠母镇静安神定惊悸。全方具有养心阴、补心气、通心络、除心烦、定惊悸之功,对于心律失常治疗效果显著。--节选自《名医名方实践录》，旨在让好书重见天日，侵权删！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇